Субарахноидальное кровоизлияние

Субарахноидальное кровоизлияние

Субарахноидальное кровоизлияние

Субарахноидальное кровоизлияние (САК) – это экстрааксиальное внутричерепное кровоизлияние, характеризующееся наличием крови в субарахноидальном пространстве.

Эпидемиология

Обычно возникает у пациентов среднего возраста (чаще в возрасте до 60 лет). При инсульте субарахноидальное кровоизлияние возникает в 3% случаев и заканчивается летальным исходом в 5% случаев.

Этиология

    Травматическое субарахноидальное кровоизлияние. Спонтанный мешок

      Разрыв аневризмы 75 – 80% АВМ 4-5% Кровоизлияние в мозг Дуральный артериовенозный свищ Артериовенозная мальформация спинного мозга Опухоль головного мозга Рассечение артерий (сонных, позвоночных). Коагулопатии (тромбоцитопения) Тромбоз пазух Потребление кокаина Серповидноклеточная анемия Апоплексия гипофиза

Факторы риска САК

    Гипертония Оральные контрацептивы Курение, употребление кокаина Колебания артериального давления в течение дня Беременность и роды Поликистоз почек (аутосомно-доминантное наследование) Нейрофиброматоз 1 типа AVM Заболевание соединительной ткани (тип IV Эллерса-Данло – дефицит коллагена III типа) – связано с высокой вероятностью разрыва артерии во время ангиографии или эндоваскулярного лечения; Синдром семейной аневризмы: 2 или более родственников третьей степени или близкородственных родственников имеют ангиографически подтвержденные аневризмы Коарктация аорты Синдром Рендю-Ослера Атеросклероз Бактериальный эндокардит

Патология

По этиологическому фактору различают 3 типа субарахноидальных кровотечений.

    Эпидуральная цистерна с диффузным распространением по окружности перицеребральная и главная цистерна Изолирован по выпуклости больших полушарий головного мозга

Клинические проявления

    Сильнейшая головная боль, которую когда-либо испытывал пациент. В 20-50% случаев это предвестник боли за неделю или несколько дней до SAC. Головная боль – единственный симптом САК у 40% пациентов. Менингеальные симптомы (тошнота, рвота, светобоязнь, боль в шее). Потеря сознания (синкопальные состояния) из-за внезапного повышения внутричерепного давления или нарушения сердечного ритма. Нарушения бдительности и осведомленности (2/3 наблюдений) Судороги Очаговый неврологический дефицит Парез III нерва (при аневризме задней соединительной артерии) Нижний гемипарез и абулия (аневризма передней соединительной артерии) гемипарез, афазия или запущенность (аневризма СМА) Парез восходящего зрения (повышение ВГД, гидроцефалия, повреждение оболочки среднего мозга)
    Преретинальное кровотечение (синдром Терсона) (повышенное ВГД) Кома после SAC может возникнуть в результате любого патологического состояния или их комбинации:
      Повышенное внутричерепное давление Повреждение мозговой ткани из-за паренхиматозного кровоизлияния Гидроцефалия Диффузная ишемия (после значительного повышения ВГД) Судорожные припадки Снижение мозгового кровотока из-за снижения сердечного выброса (нейрогенное оглушение сердечной мышцы)

Шкалы используются для оценки прогноза при САК:

    Шкала Ханта-Гесса. Шкала Фишера WFNS (шкала Всемирной федерации неврологических хирургов)

Шкала Ханта-Гесса

Шкала оценки степени тяжести пациентов с острым субарахноидальным кровоизлиянием.

    степень 0
    аневризма, которая не разорвалась 1-й класс
    Отсутствие или минимальная головная боль и скованность в затылке (менингеальная симптоматика).
    70% выживаемость 2 класс
    Головная боль от умеренной до сильной, ригидность шеи (менингеальные симптомы), отсутствие неврологического дефицита, кроме пареза черепа
    60% выживаемость класс 3
    Сонливость, спутанность сознания, минимально выраженный неврологический дефицит,
    выживаемость – 50%. 4-я степень
    Ступор, умеренный или выраженный гемипарез, ранняя децеребральная ригидность и вегетативная недостаточность
    выживаемость – 20%. 5 класс
    глубокая кома, акинетический мутизм, децеребральная ригидность
    10% выживаемость Пациент классифицируется выше, если у него выявлены сопутствующие системные заболевания, такие как гипертония, сахарный диабет, атеросклероз, ХОБЛ или ангиографический вазоспазм. Операции 1 и 2 степени выполняются при обнаружении аневризмы. ≥ Степень 3 лечат консервативно, пока она не достигнет 2 или 1 степени. Каждая опасная для жизни гематома сразу же оперируется Hunt-Hess на всех стадиях.

Шкала Фишера

Риск сужения сосудов также оценивается по шкале Фишера, основанной на оценке показателей крови при первичной компьютерной томографии и на 5-й послеоперационный день. Пациенты с локализованным тромбозом и диффузным кровотечением более 1 мм наиболее подвержены риску сужения сосудов.

    1-й класс
    нет субарахноидального или желудочкового кровоизлияния
    21% шанс развития симптоматического вазоспазма 2 класс
    Диффузное субарахноидальное кровоизлияние толщиной 1 мм
    +/- внутричерепная гематома или внутрижелудочковое кровоизлияние
    Вероятность развития симптоматического вазоспазма 37%. 4 класс
    нет субарахноидального кровоизлияния или минимального субарахноидального кровоизлияния
    наличие внутричерепной гематомы или внутрижелудочкового кровоизлияния
    Вероятность симптоматического спазма сосудов: 31%.

Шкала Всемирной федерации неврологических хирургов

Всемирная федерация неврологических хирургов (WFNS) использует шкалу комы Глазго (GCS) и очаговый неврологический дефицит для оценки степени тяжести SAC.

Читайте также:  Воспаление горла - причины, симптомы, диагностики и лечение

Шкала Всемирной федерации неврологических хирургов

    0 класс
    Нет разрыва аневризмы
    Общая летальность 1% 1-й класс
    Глазго 15 и очагового дефицита нет
    Общая летальность 5% 2 класс
    Глазго от 13 до 14 баллов и без очагового дефицита
    Общая летальность 9%. Класс 3
    Глазго 13-14 баллов и имеется очаговый дефицит
    Общая смертность 20% 4 класс
    Глазго 7-12 баллов ± очаговый дефицит
    33% общая смертность 5 класс
    Глазго 3-6 баллов ± очаговый дефицит
    Общая летальность 76%

Субарахноидальное кровоизлияние

Что такое субарахноидальное кровоизлияние

Мозг защищен мягким мозговым веществом, твердой мозговой оболочкой и паутиной. В непосредственном контакте с яичком находится паучья оболочка, за которой следует мягкая твердая мозговая оболочка. Твердая мозговая оболочка расположена между мозгом и костями черепа. В норме пространство между этими структурами заполнено спинномозговой жидкостью.

Субарахноидальное кровоизлияние (SAC) – это кровоизлияние в пространство в головном мозге между мягким и паутинным слоями твердой мозговой оболочки. В основном кровь собирается в орбитальном пространстве мозга и сжимает окружающие структуры.

Данная патология считается разновидностью геморрагического инсульта и грозит для человека серьезными последствиями – резким повышением внутричерепного давления, отеком мозга, поэтому необходима срочная медицинская помощь. Кровоизлияние в мозг возникает в результате нарушения мозгового кровообращения.

Специалисты классифицируют субарахноидальное кровоизлияние в зависимости от причины возникновения мешка:

Самопроизвольное кровотечение. Это происходит в результате внезапного повышения внутриартериального давления из-за чрезмерного нервного напряжения, сильного кашля во время родов, подъема тяжестей и напряжения при дефекации. Но патология не развивается внезапно. Ему предшествуют такие основные заболевания, как васкулит, аневризма, тромбоз вен головного мозга, нарушения кровообращения, гипертония и др.

травматическое кровоизлияние. Диагностируется реже. Заболевание развивается в результате механического воздействия на голову – сильного ушиба, перелома костей черепа, разрыва внутренних тканей, сотрясения мозга, черепно-мозговой травмы, когда травма вызывает разрыв сосудов в подкожном пространстве.

Кроме того, SAC подразделяется на несколько форм в зависимости от того, где собрана кровь:

изолированные. Кровь переливается под покровом паука, благодаря чему не угнетает внутримозговые структуры и вещество мозга,

субарахноидально-паренхиматозный. Попав под прикрытие паука, кровь врезается в вещество мозга,

субарахноидально-желудочковый. Попав под прикрытие паука, кровь попадает в желудочки головного мозга,

субарахноидально-паренхиматозно-желудочковый. Кровь распространяется по структурам мозга. К сожалению, эта форма увеличивает риск смерти.

Причины возникновения

Практика показывает, что кровотечение возникает в результате разрыва аневризмы, реже причиной патологии является атеросклеротическая или грибково-атеросклеротическая аневризма. Чаще всего разрываются аневризмы средней, передней головного мозга, соединительной или сонной артерий. SAC обычно возникает после 50 лет, когда врожденная или приобретенная аневризма истончена и разорвана. Стенки мозговой артерии вздуваются, свет постепенно расширяется и артерия разрывается. Кровь из поврежденной артерии просачивается в подкожное пространство и повышает внутричерепное давление.

Помимо аневризмы механизмом, запускающим субарахноидальное кровоизлияние, может быть:

неправильное соединение вен и артерий в единую структуру без соединения капилляров,

злокачественные опухоли головного мозга,

врожденные заболевания соединительной ткани головного мозга,

дистрофия сосудистой стенки, вызванная воспалением,

осложнения после инфекций головного и спинного мозга,

нарушения кровотока, такие как нарушение свертываемости крови или повышенная хрупкость кровеносного сосуда

острая травма головы, травма черепа,

неконтролируемые скачки артериального давления (гипертония, эклампсия),

чрезмерные инъекции осмотических диуретиков, которые увеличивают количество циркулирующей крови и разрывают стенки сосудов под давлением.

Очень редкая, но возможная причина SAC может быть осложнением острого панкреатита, при котором ферменты поджелудочной железы попадают в кровоток и заполняют подглазничное пространство мозга.

Риску подвержены пациенты с высоким кровяным давлением, люди, зависимые от кокаина, люди с аутоиммунными и дегенеративными изменениями в головном мозге, а также люди, принимающие неконтролируемые антикоагулянты.

Симптомы и признаки

Патология развивается внезапно и быстро, до этого клиника болезни незаметна.

Симптомы субарахноидального кровоизлияния проявляются все быстрее и быстрее, а самочувствие пациента буквально ухудшается с каждой минутой. В момент разрыва сосуда и выхода крови клиническая картина следующая:

немедленная головная боль. Он настолько острый, что человека невозможно отвлечь на другие занятия. Максимальная интенсивность боли наступает через два часа,

Читайте также:  Полынь горькая - Полезная информация - Официальный сайт Роспотребнадзора

обморок наступает в любой момент, и пациент теряет сознание при разрыве сосуда,

судороги и судороги в конечностях

такое ощущение, как будто тяжелый предмет ударяет по голове,

мерцание и темные круги перед глазами,

В течение двух часов пациент начинает беспокоиться о своем состоянии, и его неврологические симптомы ухудшаются. Пациент становится эмоциональным – проявляет страх, панику, агрессию.

Если в первые часы не оказать первую помощь, состояние больного ухудшится. Когда возникает сосудистое кровотечение и кровь смешивается с веществом мозга, неврологические симптомы усиливаются:

сильная тошнота и рвота,

учащенное дыхание и сердцебиение

зрачок расширяется на стороне кровоизлияния,

черты лица теряют симметрию,

Нарушено мочеиспускание, у больного нет контроля позывов,

снижение остроты зрения, нечеткое зрение, неспособность видеть при ярком свете, боль в глазах

скачок температуры с последующим повышением температуры указывает на поражение мозга,

Если пациент остается в обмороке более 10 минут и частота потери сознания увеличивается, желудочки мозга наполняются кровью. В стадии геморрагии больной вялый, не разговаривает, не отвечает на вопросы, не реагирует на прикосновения.

Уже на следующий день субарахноидальное кровоизлияние вызывает синдром менингита – мышцы затылка и шеи становятся тверже, мышцы передней части голени напрягаются, больной подгибает под себя ноги и запрокидывает голову.

В постгеморрагической фазе нервная функция возвращается к норме, но возникает частичный паралич с задержкой речи и глотания. Пациент впадает в кому, неврологические функции снова снижаются.

Какой врач лечит субарахноидальное кровоизлияние

При появлении симптомов первым делом необходимо вызвать скорую помощь. Затем, после госпитализации, за диагностикой и лечением заболевания отвечает невролог.

Диагностика

После поступления в стационар проводится комплексное обследование. Первые симптомы субарахноидального кровоизлияния схожи с осложнениями менингита, гриппа, эпилепсии, ишемического инсульта, инфаркта миокарда, поэтому для подтверждения диагноза проводятся анализы:

МРТ головного мозга. Он показывает расположение и размер очага кровотечения. Области кровопотери и утолщения плоти видны на мониторе компьютера в режиме реального времени. Изображения показывают, какие части мозга поражены, какой сосуд разорван и поражен ли ствол мозга.

Компьютерная томография головного мозга. Результаты используются для диагностики тяжести кровоизлияния. Первая степень – отсутствие крови, вторая степень – сгустки крови менее одного миллиметра, третья степень – сгустки крови более одного миллиметра, четвертая степень – кровь попала в камеры сердца,

пункция спинномозговой жидкости. Путем прокола поясничного отдела позвоночника спинномозговая жидкость собирается из позвоночного канала для оценки ее состава. Если в спинномозговой жидкости присутствует кровь, диагноз – субарахноидальное желудочковое или изолированное кровоизлияние.
Исследование спинномозговой жидкости проводят через 12 часов после появления первых симптомов, потому что только в это время кровь течет из желудочков головного мозга в спинномозговое пространство,

УЗИ сосудов или церебральная ангиография. Выполняется перед операцией для выяснения этиологии паренхиматозного кровоизлияния.

Невролог проверяет рефлексы, измеряет давление и температуру. Следует отметить, что диагноз САК часто бывает затруднен, так как пациент попадает в больницу без сознания или в коме.

В некоторых случаях диагностика дополняется осмотром глазного дна для выявления отека зрительного нерва, ЭЭГ для выявления обострений эпилепсии, рентгенографией черепа при травматическом характере развития заболевания.

Методы лечения

В первые минуты приступа пациента следует положить на ровную поверхность, подложив под голову подушку, а голову повернуть набок. Расстегните пуговицы на рубашке, откройте окно для свежего воздуха. Немедленно вызовите скорую помощь. Не давайте пациенту никаких лекарств. Из-за риска осложнений и летальных последствий субарахноидальное кровоизлияние лечится в отделении интенсивной терапии.

Комплексная терапия включает:

мероприятия, стимулирующие кровеносную и дыхательную системы. Часто пациента подключают к аппарату искусственной вентиляции легких,

внутривенные инъекции диуретиков для уменьшения жидкости и предотвращения отека в головном мозге

внутривенные инъекции инсулина или глюкозы при гипо – или гипергликемии,

уколы магния при лихорадке

прием обезболивающих, противовоспалительных препаратов для облегчения неврологических симптомов,

седация в случае значительного психомоторного возбуждения,

прием гипотензивных препаратов для нормализации артериального давления,

Читайте также:  Отек век - причины и лечение в IYC

противосудорожные препараты для устранения судорог,

витамин К, чтобы остановить кровотечение

прием антагонистов кальция для предотвращения спазма сосудов,

прием антиоксидантов для улучшения питания мозга.

Лекарства стабилизируют дыхательную систему и сердечно-сосудистую функцию, предотвращают отек мозга и повышают внутричерепное давление, предотвращают сужение сосудов и снимают выраженные неврологические симптомы.

Хирургическое вмешательство

Операция проводится в срочном порядке, если по результатам МРТ в структурах головного мозга больше 60 мл крови. Максимальный эффект достигается при удалении скопившейся крови в течение 72 часов после начала ИБС. Дренирование проводится для исключения сдавления оболочек головного мозга и пропитки мозговым веществом.

Операция проводится под общим наркозом через трепанационные отверстия. Скопившаяся кровь удаляется, а затем вставляется дренаж для откачивания поступающей новой крови. Для устранения последствий субарахноидального кровоизлияния используются различные хирургические методы:

Если МРТ показывает разрыв аневризмы, поврежденный сосуд перерезается и вырезается из кровотока.

Если просвет сосуда сужен более чем на треть, вставляют стент,

не позднее, чем через 6 часов после кровотечения проводится эндоваскулярное вмешательство. Через чрескожную пункцию аневризма эмболизируется тонкими спиралями. Спирали «перекрывают» поврежденный сосуд, и кровь перестает поступать в мозг.

Стоит отметить, что хирургическое вмешательство запрещено, если пациент находится в коме и его осведомленность снижена, он не реагирует на неврологические раздражители, а церебральная ишемия носит постоянный характер. При наличии этой клиники операция откладывается до стабилизации состояния пациента и нормализации функций центральной нервной системы.

Результаты

Дальнейшее выздоровление зависит от степени кровотечения. Чем больше структуры мозга заполнены кровью, тем дольше и труднее становится реабилитация. Первое реабилитационное пребывание, во время которого восстанавливаются базовые навыки, длится шесть месяцев. Продолжительность второго реабилитационного пребывания – год. За это время устраняются последствия неврологических расстройств, и пациент восстанавливает способность справляться с повседневной жизнью и социальной активностью. Во многих случаях остаточные эффекты САК сохраняются.

Реабилитация и восстановление образа жизни

Чтобы восстановить нормальную работу организма, начинают физиотерапевтическое лечение. Невролог назначает курс электрофореза шейно-ключичной зоны, магнитотерапию, электромиостимуляцию для восстановления чувствительности и нормализации двигательной активности. Места, подверженные сокращению мышц, обрабатываются иглоукалыванием, которое восстанавливает чувствительность рук и ног. В позднем реабилитационном периоде полезно использовать озокеритовые, кислородные и хвойные ванны.

На более поздних этапах терапию дополняют лечебной гимнастикой и массажами. Врач индивидуально подбирает комплекс упражнений для каждого пациента. LFC восстанавливает мышечный тонус, восстанавливает способность ходить, улучшает координацию движений и равновесие, предотвращает образование контрактур при длительной неподвижности. Упражнения следует выполнять медленно и осторожно под наблюдением инструктора.

Массаж больных конечностей проводится с первых дней реабилитации. Чтобы устранить усиленное сокращение мышц, используйте техники поглаживания, а для увеличения мышечного напряжения – растирание и поглаживание. Интенсивность постепенно увеличивается, и через несколько месяцев начинается интенсивный массаж. Обычно массаж проводится курсом из 10-15 сеансов с интервалом в несколько месяцев.

Если САК привел к нарушению речи, занятия проводятся с логопедом. Терапевт укрепляет мышцы языка и учит составлять слоги и слова.

Образ жизни при субарахноидальном кровоизлиянии

К сожалению, в большинстве случаев ИБС приводит к инвалидности. Пациентам необходимо следить за своим кровяным давлением, уровнем сахара в крови и углеводным обменом. Не следует курить и употреблять алкоголь – восстановление нервных связей несовместимо с вредными привычками. Также не стоит заниматься тяжелыми и активными видами спорта, чтобы не вызвать повторных кровотечений при физических нагрузках.

Важно стабилизировать свой рацион, есть больше фруктов и овощей, чтобы обеспечить организм питательными веществами. Специалисты рекомендуют ограничить употребление соли и острых специй. Пища должна быть жидкой, измельченной и мягкой, чтобы облегчить глотание.

Оцените статью
Добавить комментарий